北京中鼎经纬实业发展有限公司医疗诈骗刑法|欺诈骗保行为的法律认定与处罚标准

医疗诈骗刑法？

医疗诈骗刑法是指在医疗领域内，利用虚假手段骗取医疗保障基金或其他医疗资源的行为所涉及的法律法规及刑罚规定。随着我国医疗保障制度的不断完善和覆盖面的扩大，欺诈骗取医疗保障基金（下称“欺诈骗保”）行为日益猖獗，严重威胁了医疗秩序和社会公平正义。为此，国家通过修订完善相关法律、出台配套法规以及严厉打击违法犯罪行为等手段，逐步构建起了完整的医疗诈骗刑法体系。从法律依据、具体表现形式、法律责任等方面对医疗诈骗刑法进行详细阐述，并结合实际案例分析其社会影响及预防对策。

医疗诈骗刑法|欺诈骗保行为的法律认定与处罚标准 图1

医疗诈骗的法律依据

我国打击医疗诈骗的主要法律依据包括但不限于以下几方面：

1. 《中华人民共和国社会保险法》

该法明确规定，任何单位或个人不得通过虚构医学文书、冒用他人身份等骗取医疗保障基金。对于违反规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的金额，并处以罚款；情节严重的，依法追究刑事责任。

2. 《刑法》相关条款

根据《中华人民共和国刑法》第条及司法解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金的行为，属于刑法规定的“诈骗罪”，最高可判处十年以上有期徒刑或无期徒刑，并处罚金或没收财产。

3. 《医疗机构管理条例》

对于定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为，《条例》规定了相应的行政处罚措施，并明确了情节严重时将移送司法机关处理。

4. 地方性法规与实施细则

各地结合实际情况，制定了具体的举报奖励办法和查处标准。《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》明确规定，举报人可获得被骗取金额1%至5%的奖励，最高不超过10万元。

医疗诈骗的表现形式及其法律认定

医疗诈骗的行为主体可以是定点医疗机构、定点零售药店、参保人员，也可以是非定点医药机构或个人。其表现形式多种多样，具体包括：

（一）定点医疗机构的欺诈骗保行为

1. 虚构医疗服务：通过伪造病历、虚开诊疗项目等骗取医保资金。

2. 套金：利用假名就医、重复报销等手段直接侵占医疗保障基金。

3. 串换药品或耗材：将低价药品替换为高价药品，或将非医保目录内的药品串换成目录内药品谋取利益。

（二）定点零售药店的欺诈骗保行为

1. 虚开处方笺：虚构参保人需求，套用医师签名等开具虚假处方。

2. 套刷医保卡：通过诱导参保人非必需品或重复购药的骗取医保资金。

3. 冒名顶替：利用他人医保卡进行非法交易。

（三）参保人员的欺诈骗保行为

1. 伪造病情：通过夸大、虚构病情，虚报医疗费用等骗取报销款。

2. 冒用身份：使用他人医保卡就医或购药。

3. 恶意重复就诊：频繁在多家医疗机构挂号治疗，套取门诊报销资金。

（四）其他行为

1. 非法倒卖药品：定点药店或医疗机构低价收购高价药物后转卖牟利。

2. 网络平台诈骗：通过虚假医疗广告、在线问诊等骗取参保人信任，进而实施诈骗。

根据《刑法》及相关司法解释，医疗诈骗的定罪量刑标准如下：

1. 欺诈骗保金额达到50元以上的，应予立案追诉；情节特别严重的（如涉及人数众多或造成重大社会危害），可判处十年以上有期徒刑或无期徒刑。

医疗诈骗刑法|欺诈骗保行为的法律认定与处罚标准 图2

2. 单位实施欺诈行为的，除追究直接责任人的刑事责任外，还应对单位判处罚金，并对其主管人员和其他责任人予以惩处。

医疗诈骗的社会危害与法律责任

医疗诈骗行为不仅严重侵蚀了国家医疗保险基金的安全性，还加重了参保群众的经济负担，损害了医疗机构的形象和信任度。对此，我国法律采取了“零容忍”态度，在追究刑事责任的注重从经济上予以打击：

1. 责令退赃：对于已骗取的医保资金，责任人必须全部退还，并赔偿损失。

2. 并处罚金或没收财产：根据具体情节，人民法院可判处数额不等的罚金或没收违法所得。

3. 吊销执业资格：对于医疗机构及其工作人员的欺诈行为，主管部门可依法吊销其执业许可资质。

近年来随着“互联网 医疗”模式的普及，利用网络技术实施的医疗诈骗犯罪也呈现上升趋势。对此，司法机关加强了对新型诈骗手段的打击力度，并通过建立跨部门协作机制提高案件侦破效率。

典型案例分析

案例一：医疗机构虚开诊疗项目

私立医院为谋取利益，与院内医生勾结，通过虚假诊断和开具高价检查单的骗取医保资金共计50万元。涉案人员因涉嫌诈骗罪被法院判处有期徒刑十年，并处罚金50万元。

案例二：参保人恶意重复就医

李为骗取更多医保报销款，在多家医院以不同病症挂号治疗，累计骗取金额达30余万元。案发后，李被判处有期徒刑三年，并处罚金10万元。

案例三：网络平台虚假诊疗

健康管理公司通过虚构医疗资源、诱导参保人高价药品的实施诈骗，涉案金额高达20万元。相关负责人因犯诈骗罪被法院判处无期徒刑，并处没收个人财产。

如何预防与打击医疗诈骗？

1. 加强制度建设：完善医保基金监管机制，建立实时监控系统，防止欺诈骗保行为的发生。

2. 加大宣传力度：通过媒体曝光典型案例，增强参保群众的法律意识和风险防范能力。

3. 强化部门协作：、卫健、医保等部门应形成工作合力，共同打击医疗诈骗犯罪。

严打医疗诈骗，维护社会公平

医疗诈骗不仅损害了国家利益和社会公共利益，也严重侵害了人民群众的合法权益。通过完善法律法规、强化监管措施和加大惩治力度，我国在打击医疗诈骗方面取得了显着成效。面对犯罪手段的不断升级，仍需社会各界共同努力，构建起“不敢骗、不能骗、不愿骗”的长效机制，切实维护好医疗保障制度的公平正义和可持续发展。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）